Formulaire d'Inscription
(à faire parvenir à l'I.P.C., 69 boulevard de Magenta - 75010 Paris)
Titre de la formation souhaitée : ..............................................................................................................
• M. • Mme • Mlle
Nom ..........................................................................Prénom ............................................................
Né (e) le ................................................................ à ........................................................................
Profession : ...........................................................................................................................................
Coordonnées professionnelles
Employeur : ..................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Code postal : ........................... Ville : .......................................................................................................
Tél. : ............................................. Fax : .............................................@ : .....................................................
Coordonnées personnelles
Adresse : ......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Code postal : ........................... Ville : .......................................................................................................
Tél. fixe & portable : ......................Fax : ............................................@ : .......................................................
Une convention de formation peut être établie sur simple demande.
Signature du stagiaire : Signature et cachet de l'employeur :
Institut de Perfectionnement Continu (I.P.C.)
69 boulevard de Magenta 75010 Paris - Tél. : 01 49 23 13 98 - Fax : 01 49 23 14 10 - ipcformation@aol.com
Organisme de formation n° 11 75 005 36 75
